Qual o tipo de seguro? De vida e doenças gravesPrestamista (financiamento)ImobiliárioAutomóvelSaúde e Plano de SaúdeConstruçãoINSSDPVAT
Teve seguro negado nos últimos 12 meses? SimNão
Qual foi o motivo da negativa do seguro?
Qual o valor da cobertura do seguro?
O que o seguro protegia?
Qual a sua seguradora?
Teve seguro negado nos últimos 10 anos? SimNão
Qual o benefício? Auxílio AcidenteAuxílio DoençaAposentadoria por invalidezAposentadoria por tempo ou contribuiçãoAposentadoria especial por produtos nocivos à saúdeBPC/LOAS
Ainda está empregado?
SimNão
Quando saiu do seu último emprego?
O acidente deixou lesão permanente ou temporária?
Quanto tempo de carteira assinada no último emprego?
A doença deixou sequela? SimNão Tem dificultado as atividades no trabalho? SimNão Quanto tempo de carteira assinada no último emprego?
Tem lesão ou sequela permanente?
Qual tempo de carteira assinada ao longo da vida?
Qual a sua idade?
Qual atividade exercida?
Qual agente químico, biológico ou ruído/calor teve contato ao longo da vida de trabalho?
Por quanto tempo?
Desde quando?
Quando deixou o último emprego?
Por qual razão?
Teve acidente de trânsito nos últimos 12 meses?
Teve alguma lesão?
Essa lesão gerou incapacidade parcial ou total para o trabalho?
Essa incapacidade foi temporária ou permanente?
Se temporária, por quanto tempo ficou afastado(a) do trabalho?
Ficou afastado(a) pelo INSS? Se sim, por quanto tempo?
Recebeu auxílio doença ou acidente?
Se sim, quanto e por quanto tempo?
Ainda recebe o benefício?
Teve despesas particulares com hospital? Se sim, quais?
Nome Completo
Data de nascimento
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